Comentario realizado por la Dra. Daniela Paciel
Prof. Adj. de la Càtedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina (UdelaR)
En los últimos 30 años cada vez más pacientes con diagnóstico de sepsis son asistidos, en particular en unidades de terapia intensiva. Los avances tecnológicos para el sostén de funciones en falla son cada vez más sofisticados y los costos que conlleva la asistencia de estos pacientes cada vez más elevados. Esto constituye la base para la cada vez mayor investigación en sepsis y para la necesidad de actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico en vistas a homogenizarlas. Por otra parte, el concepto fundamental es el diagnóstico clínico precoz del paciente séptico y la implementación rápida de las intervenciones necesarias.
Por primera vez en 15 años un grupo de consenso de la Society of Critical Care Medicine y de la European Society of Intensive Care Medicine ha revisado y redefinido estos conceptos. Es así que se publican este año en JAMA tres artículos en este sentido: uno con las nuevas definiciones propuestas (de libre acceso)1 y dos con la revisión sistematizada de la evidencia que apoya estas nuevas definiciones con acceso sólo para suscriptores2,3.
Con respecto a la definición de sepsis (año 1991) considerada como la respuesta del organismo a la infección que incluye los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), es bastante inespecífica. Las limitaciones de esta definición es un énfasis excesivo en la inflamación, el modelo engañoso de que la sepsis sigue un proceso continuo a través de la sepsis grave al shock y los criterios de SIRS de especificidad y sensibilidad inadecuadas. En el consenso se concluye además que el término sepsis grave es redundante, dado que el concepto “sepsis” implica en la cabeza del médico clínico una mayor gravedad que la que refleja la actual definición. Esta diferencia ya no se considera más, siendo la sepsis per se una “disfunción grave ("life-threatening") de órganos, debida a una respuesta anormal ("dysregulated") del organismo a la infección”. Concepto que en nuestro país ya se tenía presente1.
El diagnóstico se basa en la presencia de criterios, pero la real utilidad de este concepto teórico que es la sepsis, es la posibilidad de gatillar la implementación de medidas que intentan mejorar el pronóstico del paciente con sepsis.
Es por ello que en base a esta nueva definición, el estudio de Shankar-Hari M et al 2compara y evalua la validez de cuatro sistemas para identificar pacientes adultos con sospecha de infección en riesgo de sepsis (SOFA, LODS, SRIS y qSOFA), es decir la validez predictiva del riesgo de muerte. Encontró que el que más se adecuaba es el SOFA (sepsis-related organ failure assessment score) para pacientes en UCI y para pacientes que no se encontraban en UCI el qSOFA (quick SOFA).
En pacientes fuera de UCI, el qSOFA considera la presencia de dos de tres criterios: alteración del estado mental (nivel de vigilia), polipnea o hipotensión.
En pacientes en UCI el SOFA considera: el índice PaO2/FiO2, el GCS, PAM, vasopresores (dosis y tipo), creatininemia o diuresis, bilirrubinas recuento plaquetario.
Este score, en particular el qSOFA, si bien no mejoraría la inespecificidad del SRIS y en realidad el diagnóstico de sospecha de infección sigue basándose en los mismos criterios de siempre, que básicamente son el SIRS, parece ser aportar de todas formas una definición más conceptual y comparable en estudios de investigación futuros, con un mismo score recomendado para el diagnóstico y muy simplificado así como un mecanismo de rápida identificación de pacientes sépticos.
Ahora, en cuanto al shock séptico se tiene una definición de consenso también de 1991 y revisada en 2001, según la cual es una disfunción cardiovascular asociada a una infección y que no puede ser explicada por otras causas.
El estudio de Seymour CW et al 3, plantea homogeneizar y sistematizar la definición, por lo que realizan una revisón sistematizada de las definiciones de shock séptico, llegando a la conclusión que en los pacientes que requirieron vasopresores para mantener unapresión arterialmedia (PAM) de 65 mmHg y que tenían un lactato superior a 2 mmol/L después de la resucitación con líquidos la mortalidad es significativamente más elevada (42,3%) comparada con otros pacientes.
Definen entonces como shock séptico a una sepsis en la que las alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas condicionan un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola y que puede identificarse usando los criterios de hipotensión que requiere el uso de fármacos vasoactivos para mantener una PAM superior a 65 mmHg y unos niveles de lactato superiores a 2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación líquida.
Criterios qSOFA(crieterios definiciòn de sepsis)
Positivo si dos o más puntos de los siguientes:
Hipotensión sistólica (≤ 100 mmHg)
Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 22/min)
Alteración del estado mental
1 Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA.2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.
2 Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA.2016;315(8):775-787. doi:10.1001/jama.2016.0289.
3 Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA.2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288.)
