Las Enfermedades Infecciosas hijo Importante causa de morbi Mortalidad de los Adultos en América Latina. A Pesar Que la Vacunación es Necesaria Durante Toda La Vida y No Solo Durante la niñez y que estan Disponibles 'vacunas y Segura y Eficaces; La Vacunación de los Adultos permanece Insuficiente.
This document reune Recomendaciones para Mejorar la Cobertura vacunal de los Adultos Realizadas POR 24 Organizaciones, Entre las que estan la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de la República, la Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay y la Asociación Panamericana de Infectología.

Uso de biología molecular para detección de CMV en las muestras de biopsia digestiva

Artículos comentados por la Prof. Adj. Dra. Jimena Prieto

La enfermedad  por Citomegalovirus (CMV) constituye una importante causa de morbimortalidad en los pacientes trasplantados

Particularmente el diagnóstico de enfermedad  por CMV con compromiso digestivo constituye un gran desafío  dado que las técnicas diagnósticas estándares pueden no ser eficientes en estos pacientes; un ejemplo de ello son la antigenemia pp65 e incluso la biología molecular para CMV en sangre periférica ya que  puede haber enfermedad con resultados negativos de estas técnicas.

Este fenómeno  se explica por la compartimentalización que presenta la enfermedad por  CMV con compromiso digestivo; es por este motivo que la técnica gold estándar para llegar al diagnóstico es el estudio histopatológico de la pieza  tomada a nivel del sector del aparato digestivo  afectado.

En vistas a analizar las técnicas diagnósticas disponibles para CMV digestivo analizamos los siguientes dos estudios.

El primero es un estudio norteamericano realizado en la universidad de Stanford por Milss AM et al titulado: A Comparison of CMV Detection in Gastrointestinal Mucosal Biopsies Using Immunohistochemistry and PCR Performed on Formalin-fixed, Paraffin-embedded Tissue. Publicado en The American Journal of Surgical Pathology. 2013;37(7):995-1000

Los autores analizaron la base de datos del centro quirúrgico de patología de Stanford University Medical Center  desde el 1 de junio del 2006 al 1 de julio del 2011, analizando  todas las biopsias en las cuales se les había realizado inmunohistoquímica (IHQ) para CMV.

Estos autores aplicaron qPCR (PCR cuantitativa) en un total de 102 biopsias fijadas en parafina y embebidas en formol de 74 pacientes que presentaban como antecedente  tener  un  trasplante de órgano sólido o diagnóstico de  VIH o enfermedad inflamatoria intestinal. ADN de CMV fue detectado en 90,9% (30/33) de pacientes con IHQ positiva, 14,5 % (8/55) de los IHQ negativo, y 20.0% (1/5) de los IHQ equívocos.

Estos datos sugieren que la qPCR en biopsias fijadas con parafina y embebidas en formol complementa a la IHQ  y tienen  el beneficio adicional de detectar nuevos casos.

El segundo es un estudio norteamericano realizado en el Departamento de Patología y Laboratorio de Medicina de la Universidad de Indiana. Por Morgan H et al. Titulado: qPCR increases sensitivity to detect cytomegalovirus in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue of gastrointestinal biopsies. Publicado en Human Pathology.2014; 45, 48–53

Estos autores reportan el uso de qPCR extraídos de la biopsia gastrointestinal embebida en parafina y fijada en formol de 91 casos de infección por CMV, diagnosticados por hematoxilina y eosina (H&E) e IHQ. Por otro lado se tomaron 79 biopsias incluyendo biopsias de colon normal, 25 de colitis activa y 19 de duodenitis activa los que fueron usados como controles negativos.

De las 91 biopsias positivas para CMV diagnosticas por histología, 88 fueron qPCR positiva (sensibilidad del 96,7/%). De los 79 controles negativos, 78 fueron negativos y 1 positivo por qPCR (especificidad del 97%). 18 biopsias fueron negativas por H&E y equivocas por IHQ, entro de ellas 14 (78%) fueron positivas por q PCR teniendo una adecuada correlación con la clínica del paciente.

Concluyendo que la qPCR  es una técnica sensible, especifica y rápida que puede ayudar a diagnosticar nuevos casos de CMV digestivo.

Analizando estos artículos vemos que existen herramientas para llegar a un diagnóstico certero de una patología tan compleja como es el CMV con compromiso digestivo.

Un algoritmo adecuado diagnóstico es ante un planteo clínico de enfermedad por CMV, si presenta carga viral en sangre periférica negativa para CMV realizar biopsia con H&E,  si esta no es concluyente realizar IHQ y finalmente si la IHQ tampoco concluyente realizar biología molecular de la pieza embebida en formol y fijada en parafina lo que nos permitiría elevar la sensibilidad  diagnóstica de un 60% aproximado que tiene la H&E , a un 80% que tiene la IHQ, y finalmente a un valor cercano al 100%  para la biología molecular.

Pedro Cahn et al. Dual Therapy with lopinavir and ritonavir plus lamivudine versus triple therapy with lopinavir and ritonavir plus two nuclesoside reverse transcriptase inhibitors in antiretroviral therapy naive adults with HIV 1 infections: 48 week results of the randomised, open label, non inferiority GARDEL trial.

Lancet Infect Dis 2014

http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70736-4

Comentario realizado por Asistente de Cátedra Dra. Mariana Guirado

GARDEL es un estudio conducido por investigadores argentinos, publicado en Lancet Infectious Diseases en julio de 2014. Es un estudio de fase III, de no inferioridad, aleatorizado, controlado, abierto, multicéntrico e internacional (Argentina, Perú, Chile, Estados Unidos, España y México). Comparó un régimen de tratamiento dual con lopinavir-ritonavir (LPV-r) y lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) con el tratamiento de triterapia con LPV-r junto con 3TC ó FTC y un tercer fármaco inhibidor nucleosídico/nucleotídico de la transcriptasa inversa (INTI): zidovudina (AZT), tenofovir (TDF) o abacavir (ABC). Se valoró la seguridad, tolerabilidad, actividad antiviral y emergencia de resistencia entre ambos planes terapéuticos durante las 48 semanas del estudio.

Se incluyeron 416 pacientes adultos infectados por VIH-1, naive, con más de 1000 copias de ARN viral/mL. Se excluyeron pacientes con antígeno de superficie positivo del virus de hepatitis B, pacientes embarazadas o en lactancia, pacientes con abuso de alcohol o drogas, con comorbilidad o alteraciones de laboratorio significativas. También se excluyeron los pacientes con evidencia de resistencia a LPV-r, 3TC o FTC. 

Los principales resultados muestran ausencia de inferioridad de la terapia dual vs. la triterapia estándar. Así, la carga viral (CV) indetectable fue similar entre ambos grupos (CV<50 copias/mL a las 48 semanas 88,3% en terapia dual y 83,7% en el grupo de triple terapia. IC95%: -2,2 a 11,8; p=0,171). Los pacientes con CV >100.000 copias/mL mostraron resultados similares (87,2% vs. 77,9%, respectivamente. IC95%: -2,8 a 21,5; p=0,145).

El incremento medio del conteo de linfocito T CD4+ desde el valor basal a la semana 48 fue: 227 células/mL en el grupo de terapia dual vs. 217 células/mL en el de triple terapia (p=0,625). Veintidos  pacientes presentaron falla virológica: 4,7% en el grupo de terapia dual vs. 5,9% en triterapia (p=0,720). No se identificaron mutaciones asociadas a inhibidores de proteasa en ninguno de los dos brazos del estudio.

La mayoría de los pacientes experimentaron al menos un evento adverso. Ciento cincuenta y tres (153) eventos adversos fueron posible o probablemente relacionados a medicamentos: 65 en el grupo de biterapia vs. 88 en triterapia (p= 0,007). Los más comunes fueron: hiperlipidemia, diarrea, náuseas y dispepsia. Las discontinuaciones del tratamiento vinculadas a toxicidad o tolerancia fueron más frecuentes en la triterapia que en la terapia dual  (4,9% vs. 0,4%; IC95%: -8,1 a -0,9; p=0,01). Un paciente falleció debido a sepsis (terapia dual).

Dentro de las principales conclusiones del presente trabajo se destaca que la terapia dual es no inferior en términos de supresión viral independientemente de la CV basal. La resistencia a drogas antirretrovirales fue infrecuente en ambos brazos del estudio.

Así, tras 48 semanas la terapia dual mostró similar eficacia a la triple terapia con la ventaja de menores efectos adversos y menor tasa de discontinuación. Se resalta la potencial menor toxicidad, requiriendo menos controles y costos; además, permitiría “reservar” otros INTI para terapias de segunda línea.

Las principales limitaciones de este trabajo se vinculan a que se trata de un estudio de no inferioridad, abierto, con financiación por parte de la industria farmaceútica. A esto se agrega que la determinación de la carga viral se realizó en cada centro y que el tercer fármaco de la triterapia fue a discreción del investigador, utilizándose AZT en más de la mitad de los casos.

Cabe destacar que este trabajo abre nuevas perspectivas en el tratamiento antirretroviral, tanto en lo que refiere al tratamiento inicial como a terapia de desintensificación. La terapia dual podría ser de particular utilidad para quienes experimentan toxicidad vinculada al uso de AZT, ABC o TDF.

Este trabajo actualmente continúa hasta completar 96 semanas y se están realizando estudios con otras combinaciones en biterapia.

Lima ALL, et al.
Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.

Comentario realizado por  Asist. Cátedra Dra. Karina Tenaglia

La osteomielitis, definida como la inflamación del tejido óseo secundario a un proceso infeccioso, es una patología de diagnóstico y tratamiento dificultoso. Requiere el abordaje por un equipo multidisciplinario integrado por traumatólogo, internista, infectólogo, microbiólogo e imagenólogos para lograr el éxito terapéutico. Las principales formas de presentación son la osteomielitis aguda (OMA) que predomina en la población pediátrica y la osteomielitis crónica (OMC) sobre todo en la población adulta. La actual epidemia de accidentes de tránsito ha determinado un aumento de la osteomielitis crónica vinculada a material de osteosíntesis representando el 45-50% de las OMC postraumáticas.

Estas recomendaciones a través del análisis de 3 puntos claves nos dan herramientas útiles a la hora de enfrentarnos a un caso de osteomielitis:

1) ¿Qué clasificación usar?

Para el manejo clínico es útil  la clasificación de Waldvogel que  toma en cuenta la vía de llegada del microorganismo al hueso: hematógena, por contigüidad  o por inoculación directa. También considera  el tiempo de  evolución  para clasificarla en aguda o crónica.

La clasificación de Cierny y Mader da una visión anatómica de la enfermedad y considera el terreno del paciente. Contempla  la presencia o ausencia de comorbilidad local o sistémica del huésped, topografía la lesión, ve su extensión y la estabilidad del tejido óseo, siendo útil cuando planteamos un abordaje quirúrgico.

2) ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas a solicitar y su rendimiento?

En el diagnóstico el gold estándar es el hallazgo de microorganismos en el tejido óseo. Esta técnica tiene un bajo rendimiento, razón por la que el diagnóstico se construye en base a la suma de pilares clínicos y paraclínicos.

La presentación clínica es variable, con dolor y fiebre en los cuadros agudos, sólo dolor en las formas crónicas o la presencia de fístula cuando existe material de osteosíntesis.

Dentro de la paraclínica los reactantes de fase aguda PCR y VES son muy sensibles pero poco específicos, es decir son más útiles para el seguimiento del paciente. La interleuquina 6 es uno de los  biomarcadores utilizado en las infecciones vinculadas a material protésico.

La histología de las muestras nos orienta a un proceso  agudo cuando predominan los leucocitos polimorfonucleares y a cronicidad los infiltrados linfocitarios. Tiene un rendimiento de 50% en infecciones vinculadas a material protésico cuando el hallazgo es mayor a 5 leucocitos por campo con una sensibilidad variable de 43-84% y especificidad de 93-97%.

Las muestras y el análisis microbiológico deben cumplir una serie de condiciones para aumentar su rendimiento:

• El paciente debe estar sin cobertura antimicrobiana, si lo estaba recibiendo suspenderlo 2 semanas previas al procedimiento, si la situación clínica del paciente así lo permite.
• Obtener 3 muestras como mínimo, cuando hay material protésico se recomiendan 6 muestras.
• Mantener una comunicación fluida con el microbiólogo para solicitarle que es lo que estamos buscando, lo que puede llevar a prolongar los tiempo de incubación a 14 días por microorganismos de crecimiento lento como Propionibacterium spp. Solicitar se nos informe sobre el crecimiento de bacterias consideradas habitualmente contaminantes de piel como Corynebacterium spp y Staphylococcus Coagulasa Negativo,  ya que estas son los principales responsables de infecciones óseas con material de osteosíntesis.
• El uso de nuevas técnicas como la sonicación del material de osteosíntesis aumenta el rendimiento de los cultivos al liberar del biofilm las poblaciones bacterianas facilitando así su cultivo. 

En cuanto a los estudios imagenológicos, la radiografía sigue siendo un pilar diagnóstico que todo paciente debe tener, muestra signos osteolísis en forma tardía luego de dos semanas de iniciado el cuadro y su sensibilidad es baja.

La resonancia magnética es uno de los métodos más sensibles y específicos, mostrando  hipointesidad en T1 e hiperintensidad en T2. La tomografía es útil para diagnosticar secuestros.

El PET-TC con 18 fluorodesoxiglucosa, es una nueva herramienta con sensibilidad 96% y especificidad 91%, pero de costo elevado. Las técnicas de medicina nuclear como el centellograma óseo tienen alta sensibilidad con muy baja especificidad, pudiendo lograrse con la marcación con Indio¹¹¹ aumentarla a 80%.

3) ¿Cómo construir el mejor tratamiento?

El tratamiento es médico quirúrgico y el éxito  del mismo depende de:

1. Lograr concentraciones del antimicrobiano adecuadas en el hueso, de acuerdo al microorganismo planteado o al aislamiento microbiológico. La concentración de los antimicrobianos en el hueso se representa por un coeficiente entre la concentración del antimicrobiano en hueso y en plasma. Los que tienen mejor concentración son la azitromicina (>1), ciprofloxacina y clindamicina (entre 0,6-0,4) mientras que para los betalactamicos y glucopeptidos es menor (<0,2).
2. La oportunidad de su inicio es luego de extraídas las muestras para el cultivo.
3. Una duración de 4-6 semanas en cuadro agudos y 6 meses en las OMC parece adecuado. Existen casos de tratamiento crónico supresivo cuando el material protésico no puede ser retirado.
4. La cirugía debe ser guiada con criterio oncológico, pudiendo utilizar cementos con antibióticos termoestables para rellenar los defectos óseos.

Debemos considerar terapias adyuvantes, la cámara hiperbárica y la terapia asistida por vacío. Dichas técnicas favorecen la cicatrización, acortan la internación y disminuyen los costos.