Introducción:
La infección por Cryptococcus sp representa la tercer causa de infección fúngica invasiva en trasplantados de órgano sólido con una incidencia de 0,2 a 5% y una mortalidad que puede llegar al 20 a 50%. Usualmente se presenta luego de un año post-trasplante renal y se trata de una reactivación de la infección latente.
Objetivos:
Describir dos casos clínicos asistidos en Programa de Trasplante Renal del Hospital de Clínicas durante el 2016.
Caso 1:
Mujer, 32 años.Trasplante renal (TR) cadavérico 10/2015. Tratamiento inmunosupresor estable con tacrolimus, micofenolato de mofetilo y prednisona. Al mes post-TR episodio de rechazo del injerto recibiendo 1,5g de metilprednisolona. A los 7 meses post-TR ingresa por disnea progresiva de un mes de evolución, en apirexia. Al examen presentaba un síndrome en menos en dos tercios inferiores del hemitórax derecho, sin otras alteraciones. La tomografía de tórax confirma extenso derrame pleural derecho sin compromiso parenquimatoso ni adenopatías. Del estudio etiológico se obtiene, a las 48hs del ingreso, antígeno cryptococóccico positivo en líquido pleural y sangre. Biopsia pleural: pleuritis crónica granulomatosa, cultivo con desarrollo de Cryptococcus sp. Del estudio de la extensión de la enfermedad: cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo sin desarrollo. Con diagnóstico de Cryptococcosis limitada a pleura se disminuye inmunosupresión y se plantea tratamiento con fluconazol 800mg/día durante un año. Dos meses post-ingreso de mantiene con buena evolución.
Caso 2:
Mujer, 74 años. Diabética. Panvascular. TR cadavérico 9/2011. Múltiples complicaciones infecciosas post-TR. Tratamiento inmunosupresor estable con tacrolimus, micofenolato de mofetilo y prednisona. Ingresa 5 años post-TR por declinación funcional de evolución subaguda agregando síndrome confusional (GCS 14, sin signos meníngeos), fiebre y dolor a nivel de injerto renal. Se realiza relevo bacteriológico comienzando tratamiento empírico con ceftriaxona con planteo de pielonefritis del injerto renal. Al tercer día del ingreso se obtiene resultado preliminar de hemocultivos (2) con desarrollo de levaduras, se plantea probable candidemia a punto de partida nefrourológico y se inicia tratamiento con fluconazol. Al quinto día del ingreso se tipifican levaduras como Cryptococcus sp. Del estudio de la extensión de la enfermedad: tinta china positiva y desarrollo de Cryptococcus sp. en líquido cefalorraquídeo. Urocultivo sin desarrollo. Sin compromiso respiratorio. Diagnóstico: Cryptococcosis diseminada con compromiso del sistema nervioso central. Tratamiento con anfotericina B desoxicolato y fluconazol, mala evolución, complicación con neumonía intrahospitalaria falleciendo al doceavo día del ingreso por insuficiencia respiratoria.
Discusión:
Uno de los problemas principales en esta población es el diagnóstico tardío secundario a síntomas inespecíficos y baja presunción clínica como en el caso 2. En el caso 1 la sospecha clínica y búsqueda etiológica amplia permitió un rápido diagnóstico con buen resultado clínico. Otros puntos importantes en el manejo son la dificultad de definir con certeza si se trata de una infección localizada o diseminada siendo fundamental para guiar el tratamiento y las múltiples interacciones farmacológicas entre este tratamiento y los fármacos inmunosupresores (inhibidores calcineurínicos y fluconazol) que determinan riesgo de pérdida del injerto.
Conclusión:
Si bien se trata de una infección de baja frecuencia en esta población es necesaria una alta presunción clínica para establecer un diagnóstico precoz y un adecuado manejo terapéutico con el fin de mejorar el pronóstico de estos pacientes.
