Lima ALL, et al.
Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014.
Comentario realizado por Asist. Cátedra Dra. Karina Tenaglia
La osteomielitis, definida como la inflamación del tejido óseo secundario a un proceso infeccioso, es una patología de diagnóstico y tratamiento dificultoso. Requiere el abordaje por un equipo multidisciplinario integrado por traumatólogo, internista, infectólogo, microbiólogo e imagenólogos para lograr el éxito terapéutico. Las principales formas de presentación son la osteomielitis aguda (OMA) que predomina en la población pediátrica y la osteomielitis crónica (OMC) sobre todo en la población adulta. La actual epidemia de accidentes de tránsito ha determinado un aumento de la osteomielitis crónica vinculada a material de osteosíntesis representando el 45-50% de las OMC postraumáticas.
Estas recomendaciones a través del análisis de 3 puntos claves nos dan herramientas útiles a la hora de enfrentarnos a un caso de osteomielitis:
1) ¿Qué clasificación usar?
Para el manejo clínico es útil la clasificación de Waldvogel que toma en cuenta la vía de llegada del microorganismo al hueso: hematógena, por contigüidad o por inoculación directa. También considera el tiempo de evolución para clasificarla en aguda o crónica.
La clasificación de Cierny y Mader da una visión anatómica de la enfermedad y considera el terreno del paciente. Contempla la presencia o ausencia de comorbilidad local o sistémica del huésped, topografía la lesión, ve su extensión y la estabilidad del tejido óseo, siendo útil cuando planteamos un abordaje quirúrgico.
2) ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas a solicitar y su rendimiento?
En el diagnóstico el gold estándar es el hallazgo de microorganismos en el tejido óseo. Esta técnica tiene un bajo rendimiento, razón por la que el diagnóstico se construye en base a la suma de pilares clínicos y paraclínicos.
La presentación clínica es variable, con dolor y fiebre en los cuadros agudos, sólo dolor en las formas crónicas o la presencia de fístula cuando existe material de osteosíntesis.
Dentro de la paraclínica los reactantes de fase aguda PCR y VES son muy sensibles pero poco específicos, es decir son más útiles para el seguimiento del paciente. La interleuquina 6 es uno de los biomarcadores utilizado en las infecciones vinculadas a material protésico.
La histología de las muestras nos orienta a un proceso agudo cuando predominan los leucocitos polimorfonucleares y a cronicidad los infiltrados linfocitarios. Tiene un rendimiento de 50% en infecciones vinculadas a material protésico cuando el hallazgo es mayor a 5 leucocitos por campo con una sensibilidad variable de 43-84% y especificidad de 93-97%.
Las muestras y el análisis microbiológico deben cumplir una serie de condiciones para aumentar su rendimiento:
- El paciente debe estar sin cobertura antimicrobiana, si lo estaba recibiendo suspenderlo 2 semanas previas al procedimiento, si la situación clínica del paciente así lo permite.
- Obtener 3 muestras como mínimo, cuando hay material protésico se recomiendan 6 muestras.
- Mantener una comunicación fluida con el microbiólogo para solicitarle que es lo que estamos buscando, lo que puede llevar a prolongar los tiempo de incubación a 14 días por microorganismos de crecimiento lento como Propionibacterium spp. Solicitar se nos informe sobre el crecimiento de bacterias consideradas habitualmente contaminantes de piel como Corynebacterium spp y Staphylococcus Coagulasa Negativo, ya que estas son los principales responsables de infecciones óseas con material de osteosíntesis.
- El uso de nuevas técnicas como la sonicación del material de osteosíntesis aumenta el rendimiento de los cultivos al liberar del biofilm las poblaciones bacterianas facilitando así su cultivo.
En cuanto a los estudios imagenológicos, la radiografía sigue siendo un pilar diagnóstico que todo paciente debe tener, muestra signos osteolísis en forma tardía luego de dos semanas de iniciado el cuadro y su sensibilidad es baja.
La resonancia magnética es uno de los métodos más sensibles y específicos, mostrando hipointesidad en T1 e hiperintensidad en T2. La tomografía es útil para diagnosticar secuestros.
El PET-TC con 18 fluorodesoxiglucosa, es una nueva herramienta con sensibilidad 96% y especificidad 91%, pero de costo elevado. Las técnicas de medicina nuclear como el centellograma óseo tienen alta sensibilidad con muy baja especificidad, pudiendo lograrse con la marcación con Indio111 aumentarla a 80%.
3) ¿Cómo construir el mejor tratamiento?
El tratamiento es médico quirúrgico y el éxito del mismo depende de:
- Lograr concentraciones del antimicrobiano adecuadas en el hueso, de acuerdo al microorganismo planteado o al aislamiento microbiológico. La concentración de los antimicrobianos en el hueso se representa por un coeficiente entre la concentración del antimicrobiano en hueso y en plasma. Los que tienen mejor concentración son la azitromicina (>1), ciprofloxacina y clindamicina (entre 0,6-0,4) mientras que para los betalactamicos y glucopeptidos es menor (<0,2).
- La oportunidad de su inicio es luego de extraídas las muestras para el cultivo.
- Una duración de 4-6 semanas en cuadro agudos y 6 meses en las OMC parece adecuado. Existen casos de tratamiento crónico supresivo cuando el material protésico no puede ser retirado.
- La cirugía debe ser guiada con criterio oncológico, pudiendo utilizar cementos con antibióticos termoestables para rellenar los defectos óseos.
Debemos considerar terapias adyuvantes, la cámara hiperbárica y la terapia asistida por vacío. Dichas técnicas favorecen la cicatrización, acortan la internación y disminuyen los costos.
