Pedro Cahn et al. Dual Therapy with lopinavir and ritonavir plus lamivudine versus triple therapy with lopinavir and ritonavir plus two nuclesoside reverse transcriptase inhibitors in antiretroviral therapy naive adults with HIV 1 infections: 48 week results of the randomised, open label, non inferiority GARDEL trial.
Lancet Infect Dis 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70736-4
Comentario realizado por Asistente de Cátedra Dra. Mariana Guirado
GARDEL es un estudio conducido por investigadores argentinos, publicado en Lancet Infectious Diseases en julio de 2014. Es un estudio de fase III, de no inferioridad, aleatorizado, controlado, abierto, multicéntrico e internacional (Argentina, Perú, Chile, Estados Unidos, España y México). Comparó un régimen de tratamiento dual con lopinavir-ritonavir (LPV-r) y lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC) con el tratamiento de triterapia con LPV-r junto con 3TC ó FTC y un tercer fármaco inhibidor nucleosídico/nucleotídico de la transcriptasa inversa (INTI): zidovudina (AZT), tenofovir (TDF) o abacavir (ABC). Se valoró la seguridad, tolerabilidad, actividad antiviral y emergencia de resistencia entre ambos planes terapéuticos durante las 48 semanas del estudio.
Se incluyeron 416 pacientes adultos infectados por VIH-1, naive, con más de 1000 copias de ARN viral/mL. Se excluyeron pacientes con antígeno de superficie positivo del virus de hepatitis B, pacientes embarazadas o en lactancia, pacientes con abuso de alcohol o drogas, con comorbilidad o alteraciones de laboratorio significativas. También se excluyeron los pacientes con evidencia de resistencia a LPV-r, 3TC o FTC.
Los principales resultados muestran ausencia de inferioridad de la terapia dual vs. la triterapia estándar. Así, la carga viral (CV) indetectable fue similar entre ambos grupos (CV<50 copias/mL a las 48 semanas 88,3% en terapia dual y 83,7% en el grupo de triple terapia. IC95%: -2,2 a 11,8; p=0,171). Los pacientes con CV >100.000 copias/mL mostraron resultados similares (87,2% vs. 77,9%, respectivamente. IC95%: -2,8 a 21,5; p=0,145).
El incremento medio del conteo de linfocito T CD4+ desde el valor basal a la semana 48 fue: 227 células/mL en el grupo de terapia dual vs. 217 células/mL en el de triple terapia (p=0,625). Veintidos pacientes presentaron falla virológica: 4,7% en el grupo de terapia dual vs. 5,9% en triterapia (p=0,720). No se identificaron mutaciones asociadas a inhibidores de proteasa en ninguno de los dos brazos del estudio.
La mayoría de los pacientes experimentaron al menos un evento adverso. Ciento cincuenta y tres (153) eventos adversos fueron posible o probablemente relacionados a medicamentos: 65 en el grupo de biterapia vs. 88 en triterapia (p= 0,007). Los más comunes fueron: hiperlipidemia, diarrea, náuseas y dispepsia. Las discontinuaciones del tratamiento vinculadas a toxicidad o tolerancia fueron más frecuentes en la triterapia que en la terapia dual (4,9% vs. 0,4%; IC95%: -8,1 a -0,9; p=0,01). Un paciente falleció debido a sepsis (terapia dual).
Dentro de las principales conclusiones del presente trabajo se destaca que la terapia dual es no inferior en términos de supresión viral independientemente de la CV basal. La resistencia a drogas antirretrovirales fue infrecuente en ambos brazos del estudio.
Así, tras 48 semanas la terapia dual mostró similar eficacia a la triple terapia con la ventaja de menores efectos adversos y menor tasa de discontinuación. Se resalta la potencial menor toxicidad, requiriendo menos controles y costos; además, permitiría “reservar” otros INTI para terapias de segunda línea.
Las principales limitaciones de este trabajo se vinculan a que se trata de un estudio de no inferioridad, abierto, con financiación por parte de la industria farmaceútica. A esto se agrega que la determinación de la carga viral se realizó en cada centro y que el tercer fármaco de la triterapia fue a discreción del investigador, utilizándose AZT en más de la mitad de los casos.
Cabe destacar que este trabajo abre nuevas perspectivas en el tratamiento antirretroviral, tanto en lo que refiere al tratamiento inicial como a terapia de desintensificación. La terapia dual podría ser de particular utilidad para quienes experimentan toxicidad vinculada al uso de AZT, ABC o TDF.
Este trabajo actualmente continúa hasta completar 96 semanas y se están realizando estudios con otras combinaciones en biterapia.
